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云速递|关口前移:不仅仅是新冠防控,移植后复发的防控也需要

部门:   作者:陈峰   发布时间:2020-08-27   浏览:2191次

文章来源于国家中心 苏州大学附属第一医院,作者陈峰


异基因造血干细胞移植(Allo-HSCT)是目前最为有效和成熟的异体干细胞治疗技术,因其对恶性血液肿瘤的高治愈性,目前被最广泛的应用于治疗急性白血病或恶性淋巴瘤。时至今日,尽管Allo-HSCT技术不断在优化和提高,仍有一定比例的恶性血液肿瘤患者,会在移植后复发,成为移植治疗最大的难点和痛点。


国际血液和骨髓移植研究中心(CIBMTR)年度Summary Slides(2019年)显示,不论同胞相合供体,或是非亲缘相合供体,移植后死因构成的首位都是复发。近期一篇综述文献显示,最高可达50%的急性髓系白血病(AML)患者最终在移植后复发,一旦复发,不论采取何种挽救治疗手段,2年的总体生存率(OS)不足20%


目前的共识是,白血病移植后复发的防控需要“顶层设计”:即从初诊时的危险度分层,到诱导/巩固治疗(含联合靶向药物)后和移植前的动态危险度分层(基于MRD),再到移植方案的设计(涵盖移植时机、供体选择、移植物特征、预处理、GVHD预防等),而移植后,如何最大程度的“放大”移植物抗白血病效应(GVL),又有效“限制”GVHD对宿主的不利影响,是Allo-HSCT治愈恶性血液病的最大利器,也是复发防控最有力的“抓手”。


现阶段的复发预防策略大致有两种:①预防或维持治疗:对复发高危患者,移植后MRD阴性及完全供者嵌合状态时,即采取干预措施,以预防复发;②抢先治疗:患者移植后MRD阳性和或供者完全嵌合丢失时,启动干预策略,以预防血液学复发。

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疾病特异性突变


移植后血液学复发的预后极差,作为“前移”的抢先治疗策略因此最早被广泛采用。MRD检测阳性,是触发抢先治疗的主要时机。具有特异性分子标志的患者,可采用特异融合基因的RQ-PCR进行监测,如BCR-ABL、AML1-ETO、MLL、E2A-PBX1等,对于没有特异融合基因的患者,2016年版《中国异基因造血干细胞移植治疗血液系统疾病专家共识--移植后复发》推荐了部分替代性指标,如连续2次WT1检测阳性,或连续2次流式细胞术检测白血病相关免疫表型阳性,或在同一份标本中wT1和流式检测结果同时阳性(其中连续2次指间隔两周)。


除减停免疫抑制剂外,临床常用的抢先治疗方案有:化疗、干预性供体淋巴细胞输注(DLI)、干扰素α(IFN-α)、去甲基化药物(HMA)、CAR-T、靶向药物、临床试验等,上述方法可单用,也可联合应用。抢先治疗增加GVL效应的同时,会在某种程度上增加GVHD的风险,但基于MRD复发的背景,移植医生及患者多能接受。


预防/维持治疗策略,早期多应用在有特异性治疗靶点的白血病患者,如针对BCR-ABL、FLT3-ITD的酪氨酸激酶抑制剂(TKI),在Allo-HSCT造血稳定重建后开始服用,直至移植后1年以上。相关的临床数据显示,TKI预防/维持治疗,能最大程度的减低移植后复发风险。


近年来,随着新型药物的应用,GVHD防控的进步,DLI技术的改良,通过设计良好的临床试验,或真实世界研究,临床医生对移植后预防/维持治疗有了更多的实践经验,整体上有了更好的把控,使得移植后复发防控有可能再“关口前移”,即先于MRD阳性,或供者完全嵌合丢失,进行预防或维持治疗。目前我中心正在开展多项针对恶性血液病患者Allo-HSCT后预防/维持治疗的临床试验,研究涉及预防/维持治疗的启动时机、治疗时程、针对不同疾病的优选方案等,也欢迎更多的移植中心和患者和我们联系,积极参与。

 

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本文经由苏州大学附属第一医院血液科

陈    峰 主任医师撰写并审核


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主要参考文献:

1.      Christina R, Ulrich G, Rainer H,etal. Relapse of Acute Myeloid Leukemia after Allogeneic Stem CellTransplantation :Prevention, Detection, and Treatment. International Journal ofMolecular Sciences.2019,20:228

2.      中华医学会血液学分会干细胞应用学组. 中国异基因造血干细胞移植治疗血液系统疾病专家共识--移植后复发. 中华血液学杂志.2016,37(10)


•专业方向:造血干细胞移植及并发症诊治

•中国妇幼保健协会脐带血应用委员会:常委


中国医药教育协会白血病分会:委员


«中华血液学杂志»:通讯编委


•发表SCI及中华系列期刊论文30余篇;副主编、编委等编写高校教材及学术专著10本;主持国家医学研究中心面上项目、参与国自然青年项目多项

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