文章来源于国家中心 苏州大学附属第一医院，作者陈峰

异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）是目前最为有效和成熟的异体干细胞治疗技术，因其对恶性血液肿瘤的高治愈性，目前被最广泛的应用于治疗急性白血病或恶性淋巴瘤。时至今日，尽管Allo-HSCT技术不断在优化和提高，仍有一定比例的恶性血液肿瘤患者，会在移植后复发，成为移植治疗最大的难点和痛点。

国际血液和骨髓移植研究中心（CIBMTR）年度Summary Slides（2019年）显示，不论同胞相合供体，或是非亲缘相合供体，移植后死因构成的首位都是复发。近期一篇综述文献显示，最高可达50%的急性髓系白血病（AML）患者最终在移植后复发，一旦复发，不论采取何种挽救治疗手段，2年的总体生存率（OS）不足20%。

目前的共识是，白血病移植后复发的防控需要“顶层设计”：即从初诊时的危险度分层，到诱导/巩固治疗（含联合靶向药物）后和移植前的动态危险度分层（基于MRD），再到移植方案的设计（涵盖移植时机、供体选择、移植物特征、预处理、GVHD预防等），而移植后，如何最大程度的“放大”移植物抗白血病效应（GVL），又有效“限制”GVHD对宿主的不利影响，是Allo-HSCT治愈恶性血液病的最大利器，也是复发防控最有力的“抓手”。

现阶段的复发预防策略大致有两种：①预防或维持治疗：对复发高危患者，移植后MRD阴性及完全供者嵌合状态时，即采取干预措施，以预防复发；②抢先治疗：患者移植后MRD阳性和或供者完全嵌合丢失时，启动干预策略，以预防血液学复发。

疾病特异性突变

移植后血液学复发的预后极差，作为“前移”的抢先治疗策略因此最早被广泛采用。MRD检测阳性，是触发抢先治疗的主要时机。具有特异性分子标志的患者，可采用特异融合基因的RQ-PCR进行监测，如BCR-ABL、AML1-ETO、MLL、E2A-PBX1等，对于没有特异融合基因的患者，2016年版《中国异基因造血干细胞移植治疗血液系统疾病专家共识--移植后复发》推荐了部分替代性指标，如连续2次WT1检测阳性，或连续2次流式细胞术检测白血病相关免疫表型阳性，或在同一份标本中wT1和流式检测结果同时阳性（其中连续2次指间隔两周）。

除减停免疫抑制剂外，临床常用的抢先治疗方案有：化疗、干预性供体淋巴细胞输注（DLI）、干扰素α（IFN-α）、去甲基化药物（HMA）、CAR-T、靶向药物、临床试验等，上述方法可单用，也可联合应用。抢先治疗增加GVL效应的同时，会在某种程度上增加GVHD的风险，但基于MRD复发的背景，移植医生及患者多能接受。

预防/维持治疗策略，早期多应用在有特异性治疗靶点的白血病患者，如针对BCR-ABL、FLT3-ITD的酪氨酸激酶抑制剂（TKI），在Allo-HSCT造血稳定重建后开始服用，直至移植后1年以上。相关的临床数据显示，TKI预防/维持治疗，能最大程度的减低移植后复发风险。

近年来，随着新型药物的应用，GVHD防控的进步，DLI技术的改良，通过设计良好的临床试验，或真实世界研究，临床医生对移植后预防/维持治疗有了更多的实践经验，整体上有了更好的把控，使得移植后复发防控有可能再“关口前移”，即先于MRD阳性，或供者完全嵌合丢失，进行预防或维持治疗。目前我中心正在开展多项针对恶性血液病患者Allo-HSCT后预防/维持治疗的临床试验，研究涉及预防/维持治疗的启动时机、治疗时程、针对不同疾病的优选方案等，也欢迎更多的移植中心和患者和我们联系，积极参与。

本文经由苏州大学附属第一医院血液科

陈    峰 主任医师撰写并审核

主要参考文献：

1.      Christina R, Ulrich G, Rainer H,etal. Relapse of Acute Myeloid Leukemia after Allogeneic Stem CellTransplantation :Prevention, Detection, and Treatment. International Journal ofMolecular Sciences.2019,20:228

2.      中华医学会血液学分会干细胞应用学组. 中国异基因造血干细胞移植治疗血液系统疾病专家共识--移植后复发. 中华血液学杂志.2016,37(10)

•专业方向：造血干细胞移植及并发症诊治

•中国妇幼保健协会脐带血应用委员会：常委

中国医药教育协会白血病分会：委员

«中华血液学杂志»：通讯编委

•发表SCI及中华系列期刊论文30余篇；副主编、编委等编写高校教材及学术专著10本；主持国家医学研究中心面上项目、参与国自然青年项目多项